1. Trình bày được cách phát hiện vàng da.

2. Nêu được các nguyên nhân gây vàng da.

NỘI DUNG

1. Đại cương

Vàng da là hội chứng bệnh lý do tăng Bilirubin trong máu, chẩn đoán vàng da không khó nhưng quan trọng hơn cả là xác định nguyên nhân giúp thầy thuốc đưa ra quyết định điều trị. Vàng da ở người da trắng thường dễ phát hiện hơn ở người da đen.

1.1. Nhắc lại sinh lý và sinh lý bệnh chuyển hoá sắc tố mật

            Sắc tố mật được tạo ra từ huyết sắc tố. Sau khi hồng cầu vỡ giải phóng ra huyết sắc tố, sau quá trình mở vòng pocphirin, loại sắt, loại globin thì Bilirubin tự do được hình thành và theo hệ thống của về gan được tế bào gan liên hợp với axit glucoronic tạot hành Bilirubin liên hợp. Phần lớn Bilirubin liên hợp theo hệ thống dẫn mật vào ruột tham gia chuyển hoá mỡ (90%), phần nhỏ giữ ở lại máu. Tại ruột mật được hấp thu 1 phần ở hồi tràng rồi theo tĩnh mạch về gan (chu trình gan - ruột), 10% mật xuống tiếp đại tràng thải ra ngoài dạng  Stercobilinogen. Bình thường phân có màu vàng do Stercobilinogen được oxy hoá tạo Stercobilin. Trong nước tiểu không có sắc tố mật, muối mật, chỉ có urobilinogen.

1.2. Nhắc lại sinh lý giải phẫu đường mật

Mật được sản xuất tại các tế bào gan chuyển về cực mật theo các vi ti mật quản đến các mật quản ở  khoảng cửa, rồi ra ngoài theo ống gan, ống túi mật và dự trữ cô đặc ở túi mật. Trong bữa ăn túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật, rồi xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng. Ở đoạn cuối của ống mật chủ nó đi sát mặt sau hoặc xuyên qua đầu tụy để vào đoạn II tá tràng tại bóng Vater cùng với ống tuỵ.

2. Khám bệnh nhân vàng da

2.1. Lâm sàng

2.1.1. Hỏi

Cơ điạ, tiền sử (tuổi, tiền sử nội khoa - ngoại khoa, dùng thuốc, truyền máu, tiền sử gia đình).

- Thói quen và lối sống: Nghiện rượu, ma tuý, nghề nghiệp, dịch tễ viêm gan B, C.

- Vàng da xuất hiện từng đợt hay tăng dần liên tục, sốt, ngứa, đau hạ sườn phải, phân bạc màu, nước tiểu sẫm màu, có giai đoạn tiền vàng da (nhức đầu, đau cơ, đau khớp, rối loạn tiêu hoá).

2.1.2. Khám.

- Dấu hiệu suy tế bào gan: Sao mạch, chảy máu, phù ..

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, lách to.

- Khối u ổ bụng.

- Xuất huyết tiêu hoá.

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu.

* Huyết  học:

      - Số lượng hồng cầu.

* Sinh hoá:   

- Biliruin (toàn phần, trực tiếp, gián tiếp), Fe huyết thanh

- Men transaminase.

- Phosphatrtase kiềm

- HBsAg, kháng HBC typ IgM, HBeAg, ADN virus, ADN polymerase.

- HAV Ag.                            

- Kháng HBC.

- Sắc tố mật trong nước tiểu.

- Tỷ lệ prothrombin.

2.2.2. Kỹ thuật ghi hình.

- Siêu âm gan mật

- Scanner đường mật

- Chụp đường mật có thuốc cản quang.

- Chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

- Sinh thiết gan

- Thông tá tràng định phút xác định 3 loại mật (ít sử dụng).

3. Chẩn đoán

3.1. Chẩn đoán xác định

Tại cộng đồng hội chứng vàng da có thể xác định được dựa lâm sàng: vàng da,vàng niêm mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi. Khi trên lâm sàng không biểu hiện rõ cần phải dựa cận lâm sàng xác định: Bilirubin máu tăng cao, (bình thường 0,8 - 1,2g/l (< 17 μmol/ l), có sắc tố mật  trong nước tiểu.

3.2. Chẩn đoán phân biệt

3.2.1. Do uống nhiều quinacrin

3.2.2. Nhiễm sắc tố vàng

Cả 2 trường hợp bệnh nhân vàng ở da rõ nhưng niêm mạc không vàng. XN: Bilirubin máu bình thường.

Không có sắc tố mất trong nước tiểu.

3.3.  Chẩn đoán nguyên nhân

Chỉ áp dụng được ở tuyến trên khi có các phương tiện thăm khám cận lâm sàng

3.3.1. Các nguyên nhân gây vàng da trước gan

- Huyết tán: Bẩm sinh hay mắc phải do bệnh hồng cầu hoặc ngoài hồng cầu: Sốt rét, bệnh hồng cầu hình liềm, chứng vỡ hồng cầu, giảm sức bền hồng cầu.

Chẩn đoán dựa: Thiếu máu, SLHC (HC lưới tăng, sắt huyết thanh tăng.

- Không do huyết tán:

+ Bệnh Gilbert: Giảm hoạt tính UDP Glucuronyl Transferase gây giảm thanh phải Bilirubin, làm tăng Bilirubin tự do. Bệnh có tính di truyền, tỷ lệ mắc 2%

+ Bệnh Gnigler - Najjar typ 1: Hiếm gặp, di truyền lặn do thiếu toàn bộ hoạt tính của men Glucuronyl Transferase, vàng da từ sơ sinh, nặng dần  gây bệnh não do tăng Rubirubin dẫn đến  tử vong nhanh

+ Bệnh Crigler - Najjar typ 2: Hiếm gặp, di truyền trội do thiếu trầm trọng (không phải tất cả) men Glucuronyl Transferase. Vàng da từ sơ sinh và tồn tại suốt đời.

+ Vàng da trẻ em: Bệnh được giải thích do chưa trưởng thành do hoặc ức chế quá trình thu nhận hoặc kết hợp Bilirubin.

3.1.2. Các nguyên nhân gây vàng da tại gan

- Viêm gan virus.

- Viêm gan cấp do rượu.

- Viêm gan do thuốc: Tiền sử dùng thuốc độc cho gan: Rifamycin, INH, Aldomet, Tetracyclin, MTU.

- Xơ gan mật tiên phát:

- Ứ mật tiên phát lành tính:

3.1.3. Các nguyên nhân gây vàng da sau gan (tắc mật)

- Ung thư đầu tuỵ: Thường gặp ở nam tuổi trên 60 có tiền sử viêm tuỵ mãn hoặc tiểu đường.

- Ung thư  bóng Vater.

- Ung thư túi mật: Hiếm gặp, thường ở người già.

- U chèn ép từ ngoài vào: Hạch vùng cuống gan do di căn ung thư dạ dày, đại tràng, u lympho.

- Ung thư gan và ung thư đường mật trong gan

- Sỏi đường mật

- Giun chui ống mật

-Viêm đường mật

Bộ môn Lâm sàng