VIDEO BÀI GIẢNG
ĐỐI TÁC LIÊN KẾT
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUT
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRUT
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Bệnh viêm gan virut là một bệnh truyền nhiễm do các virut viêm gan gây hoại tử tế bào gan cấp tính gây nên. Bệnh có tính tản phát khắp thế giới, ít khi bùng nổ thành dịch lớn.
1.2. Mầm bệnh
Cho tới nay ít nhất đã có 6 loại virut viêm gan được ghi nhận :
- HAV: (Hepatitis A virut): Virut viêm gan A là virut nhỏ, có cấu trúc ARN, dễ bị tiêu diệt bởi nhiệt độ 100 o C và một số hoá chất (Cloramin). Bệnh viêm gan A thường diễn biến lành tính, không chuyển thành mạn tính, không có tình trạng người lành mang virut.
- HBV:( Hepatitis B virut): Virut viêm gan B là virut có cấu trúc AND, có kháng nguyên bề mặt là HbsAg; kháng nguyên HbsAg xuất hiện sớm cùng lúc với HbcAg, là tác nhân gây viêm gan virut quan trọng nhất trong các viêm gan virut. HBV có sức đề kháng cao hơn HAV. Virut có thể tồn tại ở nhiệt độ buồng trong 6 tháng, ở nhiệt độ 1000 C trong 20 phút. Bệnh cảnh hay gây thể nặng, có thể trở thành viêm gan mạn tính, xơ gan và ung thư gan nguyên phát.
- HCV: (Hepatitis C virut): Viêm gan virut C có cấu trúc ARN, gây viêm gan cấp và hậu quả như viêm gan B.
- HDV: (Hepatitis D virut): Viêm gan virut D (còn gọi là virut Delta) là virut không hoàn chỉnh. HDV chỉ có phần nhân là ARN còn phần vỏ bọc là HbsAg của HBV, do vậy HDV muốn nhân lên phải có HbsAg để làm vỏ mới thành virut hoàn chỉnh, Chính vì thế mà không bao giờ HDV lại có thể độc lập gây bệnh được. Khi đồng bội nhiễm HBV và HDV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính cao. Khi bội nhiễm HDV ở người nhiễm HBV sẽ có nguy cơ thành viêm gan mạn tính.
- HEV: (Hepatitis E virut): Viêm gan virut E là một virut chứa ARN, không có vỏ bọc, virut được bài tiết ra ngoài theo phân vào cuối thời kỳ ủ bệnh. - Phụ nữ có thai, nhất là ba tháng cuối, nếu bị nhiễm HEV dễ có nguy cơ thành viêm gan ác tính, tử vong cao.
- HGV: (Hepatitis G virut): Virut viêm gan G là một thành viên thuộc họ Flavivirusdae, trong thành phần có 25% sự đồng nhất với HCV, nhưng vai trò gây bệnh chưa rõ ràng, thường trên 70% trường hợp HGV không có biểu hiện lâm sàng.
1.3. Dịch tễ
1.3.1: Nguồn bệnh
Bệnh nhân.
Người lành mang virut
1.3.2. Đường lây truyền
- Viêm gan A: Đường lây quan trọng là đường tiêu hoá. HAV được bài tiết ra phân 1-2 tuần trước khi vàng da và kéo dài đến 4 tuần. Phân bệnh nhân nhiễm vào nước, thức ăn. Bệnh phát triển ở những nơi có điều kiện sống thấp, thiếu vệ sinh.
- Viêm gan B: Bệnh lây truyền qua đường :
+ Máu: Truyền máu, dùng bơm kim tiêm không vô khuẩn, các thủ thuật y khoa không đảm bảo vô khuẩn ( châm cứu, nhổ răng, tiêm,..)
+ Sinh dục
- Viêm gan C: Lây theo đường máu( do truyền máu, các sản phẩm của máu, kim tiêm chung của những người nghiện ma tuý...)
- Viêm gan D: Lây theo đường máu của những người chích “xìke”, ma tuý, truyền máu nhiều lần.
- Viêm gan E: Lây theo đường tiêu hoá, phần lớn do nguồn nước và thực phẩm virut được bài tiết qua phân ở cuối thời kỳ nung bệnh và ở những ngày đầu của thời kỳ vàng da.
- Viêm gan G: Lây theo đường máu cũng như các sản phẩm của máu, lây theo đường tiêm chích..
1.3.3. Cơ thể cảm thụ:
Mọi lứa tuổi và giới đều có thể bị viêm gan. Tuy nhiên, đối với viêm gan virut A và E: lứa tuổi mắc nhiều là trẻ em và thanh thiếu niên, ở người lớn đa số miễn dịch bền vững nhưng không có miễn dịch chéo.
Đối với virut viêm gan B, D, C: Thường đa số gặp ở người lớn, một số trẻ em mắc là do truyền từ mẹ sang con. Đáp ứng miễn dịch với virut phụ thuộc vào từng cá thể. Một số trường hợp đáp ứng miễn dịch bảo vệ kém, do vậy virut tồn tại trong suốt đời.
Nhân viên y tế thường xuyên tiếp xúc với bệnh nhân, với máu và các chế phẩm máu, thường dễ nhiễm virut viêm gan. Hiện nay, bệnh viêm gan virut được xếp vào nhóm bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm.
2. Cơ chế bệnh sinh
Đến nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về bệnh về viêm gan virut. Nhưng nhiều điểm trong cơ chế bệnh sinh vẫn chư được sáng tỏ. Tuy vậy quá trình sinh bệnh có thể chia ra các thời kỳ sau: Thời kỳ thâm nhập của virus: Với virus A và E thâm nhập vào theo đường tiêu hoá; virus B,C,D và G thâm nhập theo đường máu.
Thời kỳ nhân lên của virus: Tại các tổ chức của đường tiêu hoá và sau đó là các hạch Lympho mạc treo, virus được nhân lên do tác động của virus đến các tổ chức này làm tăng tính thấm của tế bào, thoái hoá - hoại tử tổ chức và tạo ra những biến đổi không đặc hiệu, đặc biệt là hạch Lympho (trong hai thời kỳ trên chưa biểu hiện bằng triệu chứng bệnh lý).
Thời kỳ nhiễm virus huyết tiên phát (tương ứng với thời kỳ khởi phát trên lâm sàng). Virus thâm nhập và tất cả các cơ quan mà chủ yếu là gan. Quan trọng nhất trong thời kỳ này là virus gây tổn thương gan. Tổn thương gan biểu hiện ở 3 mặt: phân huỷ tế bào nhu mô gan, tổn thương tế bào trung điểm và ứ tắc mật. Trên lâm sàng thời kỳ này tương ứng với thời kỳ toàn phát của bệnh.
Thời kỳ nhiễm virus huyết thứ nhất: virus gan trở lại máu gây nên những đợt bột phát, hiện tượng nhiễm độc dị ứng, phát sinh biến chứng và dị ứng.
3. Triệu chứng lâm sàng
3.1. Lâm sàng
3.1.1. Viêm gan virus thể thông thường
Diễn biến thông thường 4-6 tuần
3.1.1.1. Thời kỳ nung bệnh
Hoàn toàn yên lặng, thời gian dài, ngắn tuỳ theo căn nguyên.
Viêm gan A: trung bình 20-30 ngày (tối đa 45 ngày, tối thiểu 15 ngày)
Viêm gan B: trung bình 60-90 ngày (tối đa 180ngày, tối thiểu 30 ngày)
Viêm gan C: Trung bình 50 ngày
Viêm gan D: Xảy ra hiện diện với viêm gan B
Viêm gan E: Nung bệnh ngắn, tương đương viêm gan A.
3.1.1.1. Thời kỳ khởi phát: (Từ 3-10 ngày)
- Sốt nhẹ 37o5C – 38oC hoặc không sốt.
- Rối loạn tiêu hoá:
+ Chán ăn là dấu hiệu đặc trưng nhất.
+ Đau bụng âm ỉ thượng vị, hạ sườn phải.
+ Nôn, buồn nôn, táo hoặc ỉa lỏng.
- Rối loạn thần kinh và toàn thân
+ Mệt mỏi rã rời cả về thể xác lẫn tinh thần
+ Đau mỏi khớp, nhức đầu, đau mình mẩy, mất ngủ.
- Nước tiểu ít và sẫm màu
3.1.1.3. Thời kỳ toàn phát:nổi bật là tức vùng gan, vàng da, vàng mắt, rối loạn tiêu hoá, mệt mỏi (trung bình 4 tuần, thể nhẹ 7-8 ngày).
- Bệnh nhân hết sốt, xuất hiện vàng da, vàng mắt. Sớm nhất là củng mạc mắt vàng. Sau đó vàng da từ từ và tăng dần. Nếu vàng da đậm thì ngứa do ứ sắc tố mật.
- Nước tiểu ít và sẫm màu (<1,5 lít/ngày)
- Gan bình thường hoặc to mềm, ăn hơi ức.
- Lách bình thường hoặc to (1/5 trường hợp lách to). Viêm gan có lách to thường tiên lượng dè dặt
- Rối loạn tiêu hoá đỡ hơn, xong vẫn còn chán ăn.
- Về toàn trạng, bệnh nhân vẫn mệt nhọc, mất ngủ.
3.1.1.4. Thời kỳ phục hồi
Bệnh nhân đi tiểu nhiều hơn (2-3 lít/ngày), nước tiểu trong dần, vàng da lui dần. Bệnh nhân ăn ngon miệng, ngủ được, gan lách bình thường.
3.1.2. Các thể lâm sàng
Thể không vàng da: Trong một vụ dịch có tới 2/3 đến 3/4 số trường hợp viêm gan không vàng da. Thể này khó phát hiện, đôi khi dẫn đến xơ gan mà không biết.
Thể vàng da kéo dài (thể ứ mật): Triệu chứng vàng da nổi bật, kéo dài (từ 2 đến 4 tháng) kèm theo vàng da, phân thường bạc màu, ngứa do ứ mật. Diễn biến chậm, nhưng cũng hồi phục.
Viêm gan tối cấp: Bệnh thường tái phát nhiều lần, các tổn thương gan kéo dài >=6 tháng. Điều trị rất khó khăn, dễ dẫn đến sơ gan.
Phụ nữ có thai: xảy thai, thai chết lưu, viêm gan cấp sơ sinh.
3.2. Xét nghiệm
Các xét nghiệm huyết thanh học hiện nay đã và đang được áp dụng rộng rãi để xác định Marker (giúp chẩn đoán nguyên nhân). Ví dụ như các Marker viêm gan B như HbsAg, HbcAg...
- Huyết học: Công thức máu, bạch cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Nước tiểu: Sắc tố mật (+), muối mật (+)
- Xét nghiệm chức năng gan.
+ Hội chứng ứ mật: Biliruin máu tăng thường gấp > 5lần so với bình thường.
+ Hội chứng huỷ hoại tế bào gan: men Transaminaza tăng cao cấp 5-10 lần bình thường, hay chủ yếu là SGPT tăng cao.
+ Hội chứng viêm: Phản ứng lên bông Gross, Maclagan (+) ở thể trung bình và các thể nặng.
+ Hội chứng suy gan: Tỷ lệ Prothrombin trong máu hạ, Cholesterol máu hạ.
4. Điều trị và phòng bệnh
4.1. Điều trị
Cũng như nhiều bệnh do virus khác, viêm gan virus cho tới nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu có hiệu quả. Tuy vậy, một vài thuốc kháng sinh đã được áp dụng cho điều trị viêm gan B và C nhưng chưa được phổ biến và đang trong thời kỳ thăm dò. Do đó, điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, nâng cao thể trạng, ngăn ngừa và xử lý các biến chứng sớm và kịp thời:
Nằm nghỉ tuyệt đối tại giường trong thời kỳ khởi phát và toàn phát, sau đó hoạt động nhẹ nhàng, ở tư thế nằm, lượng máu qua gan sẽ tăng lên 25-30% so với tư thế đứng, giúp cho gan được tưới máu nhiều hơn. Chỉ nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch khi bệnh nhân nôn, ỉa chảy hoặc chán ăn tuyệt đối.
- Kiêng rượu, bia 6-12 tháng.
- Tránh dùng thuốc chuyển hoá trong gan như kháng sinh, an thần, thuốc tránh thai, thuốc có độc tính với gan hay gây phản ứng phụ (gây ứ mật)
- Sử dụng thuốc điều trị triệu chứng khi cần: lợi mật, truyền dịch, lợi tiểu khi có vàng da đậm, vitamin K khi có xuất huyết, các vitamin nhóm B,C thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào gan, làm giảm men Transaminaza như: Fortec, Nissel
- Corticoid không sử dụng ở thể viêm gan cấp vì bệnh dễ tái phát và kéo dài. Chỉ sử dụng ở thể nặng, vàng da kéo dài (thể ứ mật), chán ăn tuyệt đối.
4.2. Phòng bệnh
* Những biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu:
Đối với virus viêm gan lây theo đường tiêu hoá (virus A,E) cần phải giữ gìn vệ sinh thực phẩm và nước uống. Quản lý khử trùng phân của bệnh nhân, tránh lây lan.
Đối với các virus viêm gan lây theo đường máu (virus B,C,D và G) cần phải đảm bảo khử trùng các dụng cụ tiêm truyền, phẫu thuật. Sử dụng máu và các chế phẩm của máu cần được kiểm tra chặt chẽ để loại trừ các virus viêm gan.
* Phòng bệnh đặc hiệu:
- Đối với virus viêm gan A:
+ Phòng bệnh cấp bằng Gammaglobulin miễn dịch
+ Tiêm vacxin
- Đối với viêm gan B: Vacxin viêm gan đã được sử dụng khá rộng rãi và nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng.
Đối với viêm gan do virus khác, đang nghiên cứu sản xuất vacxin.
5. Chăm sóc
Điều dưỡng viên nhận định chăm sóc, thu nhập các dữ liệu bằng cách:
* Hỏi:
- Bệnh xuất hiện từ bao giờ? Diễn biến của bệnh.
- Liên quan dịch tễ với những người xung quanh
- Bệnh nhân có ngủ đựơc không? có nôn không?
- Bệnh nhân có đau tức hạ sườn phải hay thượng vị không?
- Nước tiểu vàng xuất hiện từ bao giờ?
* Khám
- Quan sát da và nước tiểu, đánh giá mức độ vàng đậm hay vàng nhạt.
- Đo lượng nước tiểu 24h
- Khám gan teo hay to? ấn có thấy tức không?
- Phát hiện triệu chứng tiền hôn mê gan: Lú lẫn, lơ mơ, giãy giụa,…
* Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm, chú ý các xét nghiệm chức năng gan như: Bilirubin, Transaminaza, Gross, Maclagan, sắc tố mật và muối mật.
5.1. Chẩn đoán và chăm sóc
Vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng do ứ mật.
Mệt mỏi do suy giảm chức năng gan.
Dinh dưỡng không đầy đủ do chán ăn.
Nguy cơ tiền hôn mê và hôn mê gan.
Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh viêm gan virus.
5.2. Lập kế hoạch chăm sóc
Làm hết tình trạng vàng da, vàng mắt nước tiểu vàng cho bệnh nhân.
Làm giảm mệt mỏi cho bệnh nhân.
Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.
Giảm nguy cơ biến chứng.
Giáo dục sức khoẻ.
5.3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
*Làm hết tình trạng vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng
- Theo dõi mức độ vàng da vàng mắt hàng ngày, giảm đi hay vàng đậm lên.
- Theo dõi màu sắc nước tiểu và đo lượng nước tiểu hàng ngày.
- Theo dõi gan to hay teo nhỏ? Bệnh nhân đau vùng gan âm ỉ hay đau quặn từng cơn
- Dùng thuốc Glucoza uống hay truyền, lợi mật, dùng thuốc bảo vệ chống sự huỷ hoại tế bào gan
- Theo dõi và làm xét nghiệm Bilirubin, Transaminaza, sắc tố mật
* Làm giảm mệt mỏi cho bệnh nhân:
- Đánh giá mức độ mệt mỏi của bệnh nhân, trường hợp nặng bệnh nhân mệt mỏi nhiều
- Bệnh nhân cần đựoc nghỉ ngơi cả thể xác lẫn tinh thần. Tuỳ mức độ bệnh nhân năm nghỉ tại giường hay đi lại nhẹ nhàng trong phòng hay nằm nghỉ tuyệt đối.
- Động viên bệnh nhân yên tâm điều trị, tránh lo lắng, bệnh nhân ngủ được cũng làm giảm một phần mệt mỏi cho bệnh nhân
*Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân:
Khi bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa: Nôn, ỉa chảy hay táo bón, chán ăn,.. đều làm cho tình trạng hấp thu dinh dưỡng kém đi, cho nên người điều dưỡng cần quan tâm theo dõi sát, động viên cho bệnh nhân ăn, nên ăn làm nhiều bữa, chế biến thức ăn hợp khẩu vị, ăn nhiều đạm và hoa quả, không nên ăn thức ăn kích thích, rượu bia,…
Khi tình trạng bệnh nhân nặng, chán ăn nhiều thì nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
* Giảm nguy co biến chứng:
Để giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân, người điều dưỡng cần theo dõi sát tình trạng diễn biến của bệnh.
- Bệnh nhân viêm gan giai đoạn cấp cần điều trị tích cực, phát hiện sớm và kịp thời khi bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tri giác, dấu hiệu tiền hôn mê gan như lú lẫn, ngủ gà, hành vi bất thường
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn. Những trường hợp diễn biến nặng, bệnh nhân sốt cao lên, mạch mạch nhanh, huyết áp hạ, suy tuần hoàn, thờ mùi axeton trong viêm gan tối cấp.
- Phát hiện kịp thời dấu hiệu phù, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng
- Để tránh tái phát cho bệnh nhân, không nên dùng Coticoid trong khi bệnh nhân ở giai đoạn cấp.
- Không nên dùng thuốc độc cho gan: kháng sinh, an thần, tránh thai
- Phụ nữ có thai mắc bệnh viêm gan virus cần phát hiện sớm và điều trị sớm để tránh sảy thai, xuất huyết khi đẻ
* Giáo dục sức khoẻ:
Việc giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và người nhà về viêm gan virus là nhằm trang bị cho họ những kiến thức để họ hiểu và an tâm, phối hợp điều trị tích cực.
- Giảng giải cho bệnh nhân hiểu thế nào là viêm virus (nguyên nhân, cách lây bệnh)
- Vai trò quan trọng của việc nghỉ ngơi và dinh dưỡng.
- Cách ngăn ngừa biến chứng viêm gan ác tính, viêm gan mạn, sơ gan
- Cách phòng bệnh và tránh lây lan cho người xung quanh.
- Cách tự chăm sóc sức khoẻ tại nhà.
+ Sau khi ra viện: Luyện tập thường xuyên, tuỳ mức độ bệnh, ăn uống nâng cao thể trạng; trong trường hợp nặng, được miễn lao động và hoạt động thể thao trong vòng 3tháng.
+ Kiểm tra định kỳ HBsAg 1-2 tháng/ 1 lần khi bệnh nhân bị viêm gan virus B. Nếu trên 6 tháng mà HbsAg (+), được coi như mang kháng nguyên mạn tính. Nên kiểm tra định kỳ men Transaminaza xem có tăng hay không?
+ Sau khi xuất viện một thời gian, thấy xuất hiện các triệu chứng của viêm gan, cần đi khám ngay.
5.5. Đánh giá
Thường xuyên đánh giá tình trạng mức độ của bệnh giảm đi hay tăng lên:
- Mức độ vàng da, vàng mắt.
- Nước tiểu tăng lên hay giảm đi?
- Chán ăn hay không?
- Có rối loạn tri giác hay không?
- Xét nghiệm thay đổi thế nào?
Nếu các triệu chứng lâm sàng vẫn tồn tại trên 6 tháng, bệnh nhân rơi vào mạn tính, dẫn đến xơ gan. Nếu diễn biến tốt, bệnh sẽ khỏi 90% sau 8 tuần.
Bộ môn Lâm sàng TCY-HN